Olimpiadi della scienza
“Premio Green Scuola” IV edizione
Concorso per le scuole secondarie di secondo grado

«Energie alternative e ambiente»
La produzione sostenibile di energia

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare e inviare per posta unitamente all’elaborato entro il 30 aprile 2008)

Al Presidente del
Consorzio Interuniversitario Nazionale
“La Chimica per l’Ambiente”
Via delle Industrie, 21/8
30175 Marghera-Venezia

Con la presente richiediamo di partecipare a questa edizione del premio per (barrare la casella corrispondente alla categoria prescelta) :
	Categoria Singoli Studenti
	Categoria Gruppi di Studenti

Elementi descrittivi dell’elaborato

Titolo del progetto											

										__________________

Supporto tecnico utilizzato:
Elaborato scritto cartaceo				
Presentazione multimediale/ipertesto su CD-Rom	
Presentazione multimediale/ipertesto su DVD		
Filmato su CD-Rom					
Filmato su DVD					
Altro							 	Specificare___________________

Dati dell’Istituto partecipante
Denominazione		
Via		
CAP e Comune		
Provincia		
Telefono		
Fax		
e-mail		

Dati del/degli autore/i (duplicare la tabella nel caso di partecipazione di più classi):
Classe candidata (campo da compilare esclusivamente per la categoria Gruppi di Studenti)		
Studente/i autore/i 		

		

Dati dell’insegnante referente (duplicare la tabella nel caso di più insegnanti referenti)
Insegnante coordinatore		
Telefono		
Fax		
Cellulare		
e-mail		

Sintesi dell’elaborato (max 2000 caratteri, spazi inclusi)

	

Attività svolte da ciascun autore per lo sviluppo dell’elaborato

Nominativo	Attività realizzate	

		

Il presente elaborato ha partecipato ad altri concorsi (barrare esclusivamente una casella)	

NO			SI			SI, premiato			

Se sì, specificare la denominazione del concorso e l’ente organizzatore, nonché se la partecipazione ha conseguito un esito positivo

													

													

Eventuali comunicazioni dovranno essere inoltrate a:

Referente		
Istituto		
Via		
CAP e Comune		
Provincia		
Telefono		
Fax		
Cellulare		
e-mail		

Si dichiara:

-	di accettare le condizioni esposte nel bando di concorso che norma le Olimpiadi della Scienza - “Premio Green Scuola” IV edizione «Energie alternative e ambiente - La produzione sostenibile di energia»

-	di autorizzare il trattamento dei dati personali ai soli fini del concorso e di iniziative equiparabili organizzate da parte del Consorzio Interuniversitario Nazionale “La Chimica per l’Ambiente” e dei suoi singoli componenti (ex-D.Lgs 196/2003 e successive modifiche)

-	di  autorizzare la pubblicazione integrale o in sintesi sul mensile “Green. La Scienza al servizio dell’uomo e dell’ambiente”, nonché su altri mass-media e con ogni modalità senza preventiva richiesta agli autori

-	di impegnarsi a citare i riferimenti al concorso e al Consorzio Interuniversitario Nazionale “La Chimica per l’Ambiente” in caso di pubblicazione o di diffusione sui mass-media del presente elaborato.

Luogo e data,

Firma del Preside

_____________________________________

Firma dell’insegnante referente

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