DOMANDA DI PARTECIPAZIONE	ALLEGATO
	(da compilare  in carta semplice)

	ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE di	     		

Il/La sottoscritto/a  professore/sa	     		
			
Nato/a		a	     	     	il	     	
	Città	Provincia		data di nascita	
insegnante titolare di 	     	
		
con sede di titolarità 	     	     	     	
	Scuola	Via	Cap e Città	
	     	     	     	
	telefono	fax	e-mail	
				
con sede di servizio	     	     	     	
se diversa da quella di titolarità	Scuola	Via	Cap  e Città	
	     	     	     	
	telefono	fax	e-mail	

C H I E D E

di partecipare al	     	
		
per n.	     		docenti in servizio negli Istituti di istruzione		 	secondaria I grado		 	secondaria II grado	
										
che si terrà a	     	dal	     	al	     	
Per quanto riguarda il “Corso superiore di metodologia dell’insegnamento della lingua spagnola” a Salamanca 
il sottoscritto dichiara di preferire il periodo: 	dal	     			al	     	
Al riguardo il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità:
 	di prestare effettivo servizio presso l’Istituto	     	
				
	di prestare effettiva attività di insegnamento della lingua 	     			

 	di non aver partecipato - nell’ultimo triennio - a medesime od analoghe attività di formazione né di aver fruito - nell’ultimo triennio - di borse di studio, o di ricerca o di perfezionamento linguistico offerte dal Ministero degli Affari Esteri , né di borse di studio, di ricerca o perfezionamento linguistico assegnate da Enti, Governi stranieri o organizzazioni internazionali e comunitarie.	
		
Il/la sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta pervenire al seguente indirizzo:
     	     	     	     	     	
Via/Piazza	n.	Cap	Città	Prov.	
					
tel.	     	cell.	     	fax	     	e-mail	     	
Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente ogni cambiamento della sede di servizio o del domicilio eletto ai fini della partecipazione al corso di aggiornamento.
Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di accettare incondizionatamente le condizioni stabilite dalla circolare medesima, in particolare dichiara di assumere a proprio carico le spese di viaggio da e per la località sede del corso in oggetto.

	(data)	(firma)

Riservato al Capo d’Istituto per l’obbligatorio NULLA OSTA