Modello di Domanda
(corsi speciali per il conseguimento dell’abilitazione all’insegnamento di strumento musicale nella scuola media – cl.77/A ( art.3, comma 3 del D.M.n.137 del 28 settembre 2007)

                                                                          Al Conservatorio di Musica o Istituto Musicale Pareggiato 
                                                                                   di ……………………………………………………………….
                                                                                     …………………………………….………………………….

                                           per il tramite          dell’Ufficio Scolastico Regionale
                                                                           per.................................................(1)
                                                                   ..................................……..............
                                                                   .................................……......... .....
…l… sottoscritt ………………………………………….……………………………………………………………..….
nat…a .....................................................…....….......……….............................il..................................................
Codice Fiscale…………………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio Via/Piazza.........................................................…………………………….………n.………………….…
Comune…………………………………………….…………………………………….………...cap………….……….
recapito telefonico………………………………………………….……………………………….……………..………
in servizio presso (indicare istituzione scolastica):
…………………………………………........................................................………..…….........................................
ovvero  attualmente non in servizio

chiede di partecipare al corso speciale, di cui al D.M.n.137 del 28 settembre 2007 per il conseguimento
dell’abilitazione all’insegnamento di strumento musicale nella scuola media – cl. 77/A 
sottoclasse (strumento)…………………………………………………………………………………………………

A tal fine dichiara (2):
	
1) di essere in possesso del seguente titolo di studio …............…....................................................................
…………………………………………………………………………………………...…………………………………
conseguito…il…………………………………..presso il Conservatorio……………………………………………… con votazione……………………………………………………………………………………………………..………

2) di essere in possesso del Diploma di istruzione secondaria di II grado……………………..………………….
………………………………………………………………conseguito..il……………………………………………..…presso………………………………………………………………………………………………………………….…..

3) di aver prestato, con il possesso del prescritto titolo di studio, 360 giorni di servizio nella cl. 77/A, di cui almeno 180 giorni dal 6 giugno 2004, nei seguenti periodi : (3) (4)
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ...……….....................;
presso...........………………………………………………………................................……….................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ...............………….....;
presso .............………………………………………………………………………………………………...;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ....……….......….........;
presso ...........………………………………………………………....................………............................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ..............………..........;
presso .............……………………………………………………….....................………........................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ...........………............;
presso .............………………………………………………………............................……….................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni .............………..........;
presso .............………………………………………………………........................……….....................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ...........………............;
presso .............………………………………………………………..........................………...................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni .......………................;
presso .............………………………………………………………...........................………..................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ......………................;
presso .............………………………………………………………......................……….......................;
dal............……..................al......………………………….........................per tot. n. giorni ......………................;

                                                                      per un totale complessivo di giorni:……………………..

4) di essere in possesso dei seguenti titoli di cui all’allegato C del D.M. n.137/07:….……………………………
....…………..........................................................................……………..............….............................................;
                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                         .    
5) di non essere già inserito nella graduatoria ad esaurimento per la cl.77/A;
6) di non essere in servizio con contratto a tempo indeterminato nelle scuole statali;
7) di essere inserito nelle graduatorie di istituto della provincia di :……..………..…………..……………………

Dichiara altresì, sotto la propria responsabilità, di non aver partecipato ai corsi speciali attivati con D.M. n.
100/2004 o D.M. n. 21/2005 e D.M.n.85/05

Data…………………………………………………. FIRMA

Note:
1) La domanda va indirizzata ad un solo Conservatorio di Musica o Istituto Musicale Pareggiato,scelto dall’interessato, per il tramite dell’Ufficio scolastico regionale della sede, ove  è ubicato il Conservatorio.
 La domanda deve essere spedita con raccomandata a/r ovvero presentata a mano entro il 20 novembre
 2007.
Non possono essere presentate domande di partecipazione indirizzate ai competenti Uffici scolastici
delle province di Trento e Bolzano e della regione Valle d’Aosta. Gli interessati devono far riferimento
agli specifici ed autonomi provvedimenti eventualmente adottati in materia dai predetti Uffici scolastici.
2) autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. Le disposizioni di cui all’art. 76 del D.P.R. n.
445/2000 prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l’aspirante che rilasci
dichiarazioni non corrispondenti a verità;
3) indicare analiticamente solo i servizi prestati, fino al raggiungimento dei 360 gg. di servizio richiesti,
aggiungendo, eventualmente, altri fogli in caso di spazio insufficiente.
4) possono essere dichiarati servizi prestati entro la data del 17 ottobre 2007.