MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE  
DIPARTIMENTO PER L’ISTRUZIONE
DIREZIONE GENERALE PER GLI ORDINAMENTI SCOLASTICI

DOMANDA PER NOMINA IN COMMISSIONI DI ESAMI DI ABILITAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLE LIBERE PROFESSIONI DI PERITO AGRARIO, PERITO INDUSTRIALE E GEOMETRA - SESSIONE 2007 -

                            MODULO A/1 PER PROFESSORI UNIVERSITARI  (anche in pensione)

IMPORTANTE: prima di compilare il modulo leggere le istruzioni riportate in calce e quelle contenute nella  circolare ministeriale

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TIMBRO LINEARE DELL’UNIVERSITÀ                                                                

                                                                                                                                                                                                                                         

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SEZ.: DATI  ANAGRAFICI
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COGNOME  NASCITA __________________________________________________________________________________________________

NOME________________________________________ CODICE FISCALE  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

DATA  NASCITA   giorno  |___|___|  mese  |___|___|   anno  |___|___|   PROVINCIA (per esteso)________________________ SIGLA  |___|___|

ABITUALE  DIMORA   cap  |___|___|___|___|___|   comune _____________________________________________________    prov.   |___|___|       

indirizzo  ____________________________________________________________________   n. tel.  __________/_________________________

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SEZ. : STATO GIURIDICO   (barrare la/e relativa/e casella/e)
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RUOLO ORDINARIO O STRAORD.    □                   A TEMPO DEFINITO    □
ASSOCIATO                                             □                    A TEMPO DEFINITO   □
FUORI  RUOLO                                       □
IN PENSIONE (già ordin. o assoc.)        □         

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SEZ. : DATI DI INSEGNAMENTO
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MATERIA DI INSEGNAMENTO

_______________________________________________________________________________________________________________________

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SEZ. : DATI DI TITOLARITÀ E DI SERVIZIO
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UNIVERSITÀ DI TITOLARITÀ      codice   |___|___|

                            in chiaro__________________________________________________________________________________________________

UNIVERSITÀ SEDE  SERVIZIO     codice   |___|___|

                            in chiaro __________________________________________________________________________________________________                                                                          

NUMERO ANNI DI SERVIZIO     |___|___|

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SEZ.: SEDI RICHIESTE
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PROVINCE

1____________________________________________________________________________________________  SIGLA     |___|___|

2___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

3___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

4___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

5___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

PREFERENZA/E  PER TIPO DI ESAME :  
PERITI AGRARI      □                             PERITI INDUSTRIALI      □                              GEOMETRI     □
DESIDERA ESSERE NOMINATO D’UFFICIO IN SEDI NON RICHIESTE  (BARRARE PER SI)    □

DICHIARA COME PIÙ GRADITO PER NOMINA D’UFFICIO (barrare la casella di interesse):
        PROVINCIA   ABITUALE  DIMORA        □
        PROVINCIA   SERVIZIO                            □
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELLE ISTRUZIONI DI CUI APPRESSO E DELLA CIRCOLARE RELATIVA ALLA FORMAZIONE DELLE COMMISSIONI; CONFERMA, SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITÀ,  DI NON TROVARSI  IN ALCUNA POSIZIONE DI PRECLUSIONE DI NOMINA, NONCHE’ L’ESATTEZZA DEI DATI SOPRA RIPORTATI E SI IMPEGNA A COMUNICARE,  PER ISCRITTO, OGNI  EVENTUALE VARIAZIONE .

DATA______________________________       FIRMA ___________________________________________________________________________

VISTO/ NULLA OSTA ED AUTORIZZAZIONE DEL RETTORE EX ART.  53 decreto legislativo n. 165/2001   

DATA __________________        FIRMA _________________________________________  (data e firma obbligatorie)

MODALITÀ Dl COMPILAZIONE DEL MODULO DOMANDA 
	Il modulo domanda deve essere compilato, in ogni sua parte, facendo uso di macchina da scrivere o di caratteri a stampatello. Si sottolinea l'importanza della corretta e completa indicazione dei dati richiesti; si raccomanda, quindi, una previa, attenta lettura delle presenti istruzioni e della circolare relativa alla formazione delle commissioni. Ciascun interessato può presentare una sola domanda da consegnare (anche se in pensione) al competente Ufficio amministrativo dell’Università	
Alcuni dati vanno riportati sia in chiaro che in codice; in caso di discordanza tra indicazioni in codice ed  in chiaro verrà considerata valida quella in codice. Le indicazioni numeriche in codice vanno riportate  all’interno delle caselle, in modo chiaro e ben leggibile. Contrassegnare con una barra ben visibile le caselle che richiedono una risposta affermativa. 
Sarà cura dell’Ufficio amministrativo dell’Università apporre (frontespizio in alto) il  timbro lineare dell’Ateneo.
	Si precisa che ai fini del trattamento di missione, ove spettante, saranno prese in considerazione esclusivamente le indicazioni riferite alla sede di servizio o di abituale dimora (quella fra le due comportante minore spesa) dichiarate dagli interessati quali riportate sui tabulati di acquisizione delle domande, salvo eventuali variazioni comportanti risparmio di spesa.
	Si prendono in esame, nel seguito, le singole sezioni del modulo domanda, per le opportune specifiche istruzioni di compilazione.

SEZIONE “DATI ANAGRAFICI”
	Riportare nelle relative caselle i dati anagrafici richiesti dalle diciture;  le coniugate devono indicare il solo cognome di nascita. Nelle caselle relative alla provincia di nascita e di abituale dimora indicare la sigla (Roma = RM; estero = EE). E’ necessario indicare il codice fiscale.
	Si richiama l'attenzione sulla necessità di fornire i dati di indirizzo completi (Via, Piazza, ecc., numero civico, Comune, CAP, numero telefonico) indispensabili per la notifica della eventuale nomina all'abituale dimora.

SEZIONE “STATO GIURIDICO”
	In questa sezione sono riportate, prestampate, le tipologie di stato giuridico dei nominabili. L'aspirante, individuata la tipologia che gli compete, appone un’unica barra ben visibile sulla casella corrispondente. Non sono ammessi stati giuridici diversi da quelli indicati. I docenti a tempo definito devono barrare la relativa casella.

SEZIONE “DATI DI INSEGNAMENTO”
	Il riquadro “Materia di insegnamento” deve essere compilato, da parte del personale in servizio ed in pensione, solo in chiaro. 

 SEZIONE “DATI DI TITOLARITÀ E DI SERVIZIO”
	I dati di titolarità (o di ex titolarità) e di servizio vengono riportati, da parte degli aspiranti, in chiaro ed in codice. Tali codici sono desumibili dalla tabella riportata in calce. 
CASELLA “ANNI DI SERVIZIO” 
	Detta casella deve essere compilata  riportando l'anzianità di servizio maturata nella specifica posizione di appartenenza (ordinario o associato). 

SEZIONE “SEDI RICHIESTE”
	In questa sezione, ai fini dell'assegnazione alle sedi di esame (le sedi d’esame, comunque suscettibili di variazioni, sono quelle indicate nelle ordinanze di indizione delle sessioni d’esame. Si riportano, qui di seguito, le sole province sedi d’esame per agrari: TO-BS-BZ-UD-PD-BO-GR-PS-PG-RM-CH-CB-NA-BA-MT-RC-TP-CA), l'aspirante può indicare complessivamente fino a cinque sedi (comuni alle tre tipologie di esame). 
	Tali sedi, da indicare scrivendo per esteso la denominazione e la sigla, devono essere solo le province comprese nella/e regione/i di abituale dimora e di servizio e le province di altra regione purché limitrofe alla/e provincia/e di abituale dimora e di servizio (ovviamente, l'indicazione di una provincia è comprensiva del corrispondente capoluogo di provincia e dei relativi comuni). La mancata indicazione di sedi richieste viene considerata  espressione di preferenza per le province di abituale dimora e di servizio. Preferenze espresse per province diverse da quelle sopraindicate non saranno prese in considerazione.
	Si richiama l’attenzione sul fatto che è possibile esprimere la propria preferenza per un tipo di esame, per due o per tutti e tre, barrando la/e relativa/e casella/e. In questo caso, l’interessato viene considerato solo  per le tipologie contrassegnate. L’assenza di indicazione/i equivale a triplice contrassegno. Le nomine vengono effettuate, secondo i criteri stabiliti, nell’ordine indicato (agrari, industriali, geometri) e per un solo tipo di esame in quanto i primi due, che coincidono temporalmente, potrebbero non concludersi prima dell’inizio del terzo. 
	Non è consentito esprimere preferenza per la provincia nella quale sia stata svolta nell’anno precedente, per nomina ministeriale o per sostituzione, in tutto o in parte la funzione di presidente  per la stessa tipologia d’esame.
	Barrare la relativa casella se si desidera essere nominati anche in sedi non richieste (nomina d’ufficio) e dichiarare la provincia più gradita (abituale dimora o servizio) per la nomina d’ufficio.
	Si ricorda che per i docenti a tempo pieno la mancanza della firma del Rettore e della data apposte in calce al modulo-domanda quale autorizzazione ex art. 53 decreto legislativo n. 165/2001 non consente l’acquisizione della domanda e, quindi, l’eventuale conferimento dell’incarico.

	Si informa che i dati personali forniti, raccolti da questo Ministero - Direzione Generale per gli Ordinamenti Scolastici - Roma (viale Trastevere), sono utilizzati per le necessarie finalità di gestione delle procedure inerenti la formazione delle commissioni di cui trattasi. Gli interessati hanno i correlati diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Codice	 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI 	Codice		
 01	 ANCONA	 42	 SIENA	
 02	 BARI	 43	 TERAMO	
 03	 BENEVENTO	 44	 TORINO	
 04	 BERGAMO	 45	 TRENTO	
 05	 BOLOGNA	 46	 TRIESTE	
 06	 BRESCIA	 47	 UDINE	
 07	 CAGLIARI	 48	 VARESE	
 08	 CAMERINO	 49	 VENEZIA	
 09	 CAMPOBASSO	 50	 VERCELLI	
 10	 CASSINO	 51	 VERONA	
 11	 CATANIA	 52	 VITERBO	
 12	 CATANZARO		 POLITECNICI 	
 13	 CHIETI	 53	 BARI	
 14	 COSENZA	 54	 MILANO	
 15	 FERRARA	 55	 TORINO	
 16	 FIRENZE		 LIBERE UNIVERSITA’	
 17	 FOGGIA	 56	 BOLZANO	
 18	 GENOVA	 57	 CATTOLICA S. CUORE MILANO	
 19	 L’AQUILA	 58	 ECON E COMM.BOCCONI MILANO	
 20	 LECCE	 59	 LINGUA COMUNIC. IULM MILANO	
 21	 MACERATA	 60	 S. RAFFAELE MILANO	
 22	 MESSINA	 61	 S. PIO V  ROMA	
 23	 MILANO	 62	 LIBERA UNIV. INTERNAZ.LUIIS ROMA 	
 24	 MILANO BICOCCA	 63	 COMPUS BIO MEDICO ROMA	
 25	 MODENA	 64	 LIBERA UNIV. M.SS.ASSUNTA ROMA	
 26	 NAPOLI “Federico II”	 65	 URBINO	
 27	 NAPOLI SECONDA		 ISTITUTI UNIVERSITARI STATALI	
 28	 PADOVA	 66	 NAVALE NAPOLI	
 29	 PALERMO	 67	 ORIENTALE NAPOLI	
 30	 PARMA	 68	 SCIENZE MOTORIE ROMA	
 31	 PAVIA	 69	 ARCHITETTURA VENEZIA	
 32	 PERUGIA	 	 ISTITUTI UNIVERSITARI LIBERI	
 33	 PISA	 70	 CATTANEO CASTELLANZA	
 34	 POTENZA	 71	 SUOR ORSOLA BENINCASA NAPOLI	
 35	 REGGIO CALABRIA		 SCUOLE	
 36	 REGGIO EMILIA	 72	 NORMALE SUPERIORE PISA	
 37	 ROMA “La Sapienza”	 73	 SUP.STUDI S.ANNA PISA	
 38	 ROMA “Tor Vergata”	 74	 INTER.SUP.SISSA TRIESTE	
 39	 ROMA TERZA		 UNIVERSITA’ PER STRANIERI	
 40	 SALERNO	 75	 PERUGIA	
 41	 SASSARI	 76	 SIENA	

Codice	 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI 	Codice	 LIBERA UNIVERSITA’	
 77	 Aosta 	 78	 LUM  CASAMASSIMA (BA)	

Codice	 LIBERA UNIVERSITA’	Codice	 ISTITUTO ITALIANO	
 79	 Scienze gastronomiche di BRA (CN) 	 82	 Scienze Umane di FIRENZE	
 80	 “Kore” – UKE  di ENNA		 SCUOLE	
 81	 “Europea”  di  ROMA	 83	 Scuola IMT di LUCCA	
	 ISTITUTI UNIVERSITARI			
 84	 Studi Superiori  di PAVIA