MODULO ISCRIZIONE AL “ CERTAMEN”
                                                                                                                        
                                 DENOMINAZIONE SCUOLA                        
       
.............................................................................................................................................................................

                                                                   INDIRIZZO                         

-................................................................................................   ................     ..........................................                           
	                 ( Via o piazza)                                                                 (CAP)                 (CITTA’)                                                        

  TEL.(centralino) ........./............................ TEL.(Presidenza).........../......................................FAX........./.......................         
   SI CHIEDE L’ISCRIZIONE CERTAMEN  DEI SEGUENTI STUDENTI DI QUESTO ISTITUTO

       COGNOME...........................................................NOME...............................................
  
        Classe..............Sez..............
       
      Voti finali di latino:  3^ anno.............................4^anno............................................

      media dei voti finali di tutte le materie, esclusa religione:
               
                      3^ anno.......................................     4^ anno.........................................     

          COGNOME......................................................NOME..................................................

          Classe.............................Sez............................

          Voti finali di latino:      3^ anno............................4^ anno....................................

         media dei voti finali di tutte le materie, esclusa religione:
          
              3^anno..........................................4^anno.................................... 

 DOCENTE DESIGNATO QUALE ACCOMPAGNATORE:

    COGNOME.........................................................NOME..........................................

   LUOGO DI NASCITA..............................................DATA DI NASCITA.........../......../........

  RESIDENZA:...............................................................................TEL.:......./.......................

                                                                                            IL DIRIGENTE SCOLASTICO

                                                                               ............................................................................

                                                                            

                                                                                             AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                    LICEO STATALE “PROPERZIO”
                                                                                                     06082 ASSISI

___l__sottoscritt ___ .......................................................................................................

nat____ a .............................................................il.......................................................

                                                         C H I E D E

di partecipare al “ CERTAMEN PROPERTIANUM” che si terrà ad Assisi  nei giorni  22 e
23 febbraio 2008.

Autorizza il trattamento dei propri dati ed immagini personali per tutte le attività inerenti alla manifestazione  nel rispetto  della legge n. 675/ 96, 196/2003 e REGOLAMENTO M.P.I. n. 305 del 7/12/2006.

                                                                                               F I R M A 

                                                                         ................................................................
                                                                                                                                                   
Eventuale docente accompagnatore

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Indirizzo:

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                            (Via)
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                      (città)   
Tel.n................../.........................................

                                                                                                  VISTO
                                                                                                                                                                                     
                                                                                IL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                          
                                                                        --------------------------------------------------------

........................................................................................................................
                                             (timbro lineare della scuola)
                                                                   
                                                              telefono............/.......................................

                                                              fax................./..........................................                     

                                                                                Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale
                                                                                                        “Properzio”
                                                                                          Via Padre Ludovico da Casoria, 3
                                                                                                         06082 ASSISI

             Si inviano n,______________   domande di partecipazione al “CERTAMEN PROPERTIANUM”
di Assisi, presentate dagli alunni di questo Liceo.

Seguono: Cognome e nome degli alunni, fotocopia pagella dell’anno scolastico precedente;
                 Cognome e nome del docente accompagnatore

1.	____________________________________  

2.	_____________________________________

                                                                             IL DIRIGENTE SCOLASTICO
    
                                                       ___________________________________________